Alle Leistungen, die von der ärztlichen Praxis abgerechnet werden können, sind in einem Leistungskatalog aufgeführt. Dieser gilt für alle gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten. Jede Leistung hat eine eigene Abrechnungsziffer und jede Abrechnungsziffer hat einen festen Betrag, der zur Abrechnung kommt.
Am Ende eines Quartals rechnet die Praxis alle Leistungen mit ihrer Kassenärztlichen Vereinigung ab. Dort werden die Leistungen geprüft, zusammengefasst und eine Gesamtrechnung für die jeweilige Krankenkasse erstellt. Grundsätzlich handelt es sich bei der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen um ein mehrstufiges System, welches nachfolgend näher beschrieben wird.
Wie zahlt die Krankenkasse für ärztliche Leistungen?
Für die ambulante Behandlung hat der Gesetzgeber folgenden Abrechnungsweg festgelegt: Die Krankenkasse zahlt ihre Honorare an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung. Die Höhe der Honorare wird dabei zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen jährlich neu festgesetzt.
Aufgrund begrenzter finanzieller Mittel der Krankenkassen, die bereits gesetzlich dazu verpflichtet sind, das Geld ihrer Versicherten möglichst wirtschaftlich zu verwenden, bezahlen die Kassen einen Großteil der ärztlichen Leistungen als sogenannte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (mGV) an die Kassenärztlichen Vereinigungen, deren Höhe von vornherein feststeht.
In einem ersten Schritt ermittelt der sogenannte Bewertungsausschuss auf Bundesebene, wie sich die Menge der Leistungen, die aus der mGV bezahlt werden, gegenüber dem Vorjahr verändert hat. Außerdem beschließt er den sogenannten "Orientierungswert" als Basis für den regionalen Punktwert, mit dem diese Menge - der sogenannte Behandlungsbedarf - zu vergüten ist. Auf Basis dieser Eckpunkte der Bundesebene werden im Anschluss auf regionaler Ebene die endgültige Veränderung des Behandlungsbedarfs und der regionale Punktwert vereinbart.
Außerdem vereinbaren die Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich den Umfang der ärztlichen Leistungen, die aus der mGV vergütet werden. Die so ermittelte GKV-weite morbiditätsbedingte Gesamtvergütung über alle Krankenkassen bzw. deren Versicherten mit Wohnort in der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung wird in einem zweiten Berechnungsschritt auf die einzelnen Krankenkassen aufgeteilt - auf Basis des Anteils der von ihren Versicherten im Vorjahr tatsächlich in Anspruch genommenen Leistungsmenge im Verhältnis zur entsprechenden GKV-weiten Leistungsmenge.
Neben der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung werden einzelne Leistungen als sogenannte extrabudgetäre Leistungen ohne jede Obergrenze von den Krankenkassen bezahlt, bundesweit sind dies hauptsächlich
- Früherkennungsuntersuchungen
- Mutterschaftsvorsorgeleistungen
- Ambulante Operationen
- Antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen
Wie wird das Honorar an die ärztlichen Praxen verteilt?
Im Rahmen der Honorarreform Ärzte 2009 erfolgten bundesweite detaillierte Vorgaben, die von jeder Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen ihrer Honorarverteilung zu berücksichtigen waren. Damit wurde sichergestellt, dass ein Vertragsarzt oder eine Ärztin von der Küste bis zu den Alpen nach vergleichbaren Prinzipien vergütet wird und somit ein vergleichbares Honorar erhält. Wesentlicher Bestandteil der bundesweiten Honorarverteilungsvorgaben waren sogenannte Regelleistungsvolumen: das ist die Menge an ärztlichen Leistungen, die der Vertragsarzt oder die Ärztin in voller Höhe mit dem regionalen Punktwert vergütet bekommt.
Regelleistungsvolumen sind ein Instrument, um eine übermäßige, medizinisch nicht begründete Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu verhindern. Das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmengen werden der Praxis nur noch zu einem reduzierten Preis vergütet.
Seit 2012 hat der Gesetzgeber die bundesweiten Vorgaben für die regionale Honorarverteilung wieder gestrichen. Seitdem können die Kassenärztlichen Vereinigungen die Verteilung der Honorare an die einzelnen Arztpraxen wieder weitgehend autonom festlegen. In der Folge können auch andere mengensteuernde und -begrenzende Instrumente bei der Honorarverteilung zum Einsatz kommen oder auch die Parameter zur Bestimmung möglicher Regelleistungsvolumina regional unterschiedlich bemessen werden.
Von der Honorarverteilung - die jede Kassenärztliche Vereinigung in ihrem sogenannten Honorarverteilungsmaßstab detailliert festlegt - sind nur Leistungen betroffen, die Bestandteil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung sind. Von den Kassen extrabudgetär zu vergütende Leistungen unterliegen keiner Honorarverteilung.