Was ist eine Phimose?
Eine Phimose ist eine angeborene oder erworbene Verengung der Vorhaut des Penis. Die Vorhaut besteht aus einem äußeren Blatt, das von außen sichtbar ist, und einem inneren Blatt, das der Eichel anliegt. Der Übergang erfolgt fließend am Ende der Vorhaut. Bei einer Phimose kann die Vorhaut nicht oder nur schwer über die Eichel zurückgezogen werden. Lässt sich die Vorhaut nur unvollständig zurückziehen, sprechen Mediziner von einer relativen Phimose.
Bei Jungen kann es bis zum Abschluss der Pubertät normal sein, dass sich die Vorhaut nicht über die Eichel schieben lässt. Dies ist also zunächst kein krankhafter Zustand. So weisen etwa ein Drittel der Jungen mit zehn Jahren noch eine entwicklungsbedingte, teilweise oder vollständige Phimose auf, welche sich in den folgenden Jahren zurückbildet. Nur 0,6 - 1,5 % der Jungen behalten die Phimose dauerhaft, was dann als primäre Phimose bezeichnet wird. Oftmals klebt dabei das innere Blatt der Vorhaut (noch) an der Eichel fest. In diesem Fall sollte man nicht versuchen, die Vorhaut gewaltsam über die Eichel zurückzustreifen. Durch die dabei entstehenden kleinen Verletzungen können sich Narben bilden, die zu einer krankhaften Verengung der Vorhaut mit narbigen Schnürring führen, welche als sekundäre Phimose bezeichnet wird.
Auch Erwachsene können eine sekundäre Phimose entwickeln, beispielsweise in Folge einer Entzündung der Eichel oder des inneren Vorhautblatts. Eine weitere mögliche Ursache ist eine unerkannte Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus). Wenn eine Phimose im Erwachsenenalter neu auftritt, sollte deshalb immer eine Überprüfung des Blutzuckerspiegels erfolgen. Einige Hauterkrankungen können ebenfalls zu einer Vorhautenge führen. Durch regelmäßige Hygiene und vorsichtiges Zurückziehen der Vorhaut beim Wasserlassen und Baden können Männer Entzündungen und einer Phimose vorbeugen.
Ein weiterer Grund dafür, dass sich die Vorhaut nicht zurückziehen lässt, kann ein verkürztes Vorhautbändchen sein. Dieses kann alleine oder gleichzeitig mit einer Phimose auftreten. Das Vorhautbändchen setzt an der Unterseite der Eichel unterhalb der Harnröhrenmündung an und zieht bis zum Vorhautansatz. Ist es zu kurz, spannt es beim Zurückziehen der Vorhaut und/oder bei der Erektion und zieht die Eichel nach unten. Oft reißt ein zu kurzes Bändchen später beim Geschlechtsverkehr ein.
Welche Beschwerden und Komplikationen können entstehen?
Bei sehr engen Vorhäuten kann das Wasserlassen erschwert sein. Dann bläht sich die Vorhaut zunächst auf, bevor der Urin nach außen tritt. Die Harnentleerung ist erschwert, der Harnstrahl ist dünn. Häufig sind Eichel und Vorhaut entzündet. Schmerzen bei der Erektion gehören ebenfalls zu den typischen Beschwerden.
Bei weißlich narbigem Umbau der Vorhaut mit zunehmender Vorhautenge kann es sich um einen sogenannten Lichen sclerosus et atrophicans handeln, welcher bei Jungen selten auftreten kann. Diese vom Immunsystem ausgehende Erkrankung kann auch auf Eichel und Harnröhre übergehen.
Wenn sich eine enge Vorhaut nach dem Zurückschieben hinter die Eichel nicht wieder in die Ausgangsposition bewegen lässt, spricht man von einer Paraphimose oder von einem "spanischen Kragen". Der enge Anteil der Vorhaut schnürt dann den Rückfluss von Blut und Lymphflüssigkeit ab. Dadurch schwillt das innere Blatt der Vorhaut an und die Enge nimmt noch weiter zu. Das Vorschieben der Vorhaut wird dadurch immer schwerer. Schlimmstenfalls stirbt sogar Gewebe ab.
Wie wird eine Phimose behandelt?
Eine Behandlung der Phimose mit Salben oder durch Operation sollte nur dann erfolgen, wenn die Patienten Beschwerden haben oder diese unmittelbar zu erwarten sind. Ziel der Therapie bei der krankhaften Vorhautverengung ist es, die enge Vorhaut zu erweitern oder zu entfernen, um zu erreichen, dass wieder Beschwerdefreiheit erreicht wird.
Es hängt vom Einzelfall ab, welche Maßnahmen am besten zur Behandlung der Phimose geeignet sind.
Liegen Beschwerden aufgrund einer Verklebung oder deren Verengung vor, erfolgt eine Behandlung mit kortisonhaltigen Salben. Nach etwa zwei Wochen können die Eltern beginnen, die Vorhaut regelmäßig vorsichtig zurückzuschieben und die Vorhautverengung zu dehnen. Dabei ist darauf zu achten, dass die Haut nicht einreißt. Aus psychologischen Gründen sollten diese wiederholten Manipulationen am Penis je nach Alter am besten durch den Patienten selbst oder eher durch den Vater als durch die Mutter durchgeführt werden. Diese Behandlung führt bei 50 bis 75 Prozent der Kinder zum Erfolg.
Bei einem Lichen sclerosus et atrophicans sollte immer eine Behandlung erfolgen, welche ebenfalls zunächst mit einer Kortisonsalbe durchgeführt werden kann.
Wann ist eine Operation erforderlich?
Eine Operation sollte grundsätzlich nur erfolgen, wenn die Salbenbehandlung erfolglos geblieben ist und die Beschwerden fortbestehen. Eine Ausnahme stellt der Lichen sclerosus et atrophicans dar, welcher oft auch direkt operiert werden sollte. Eine vorbeugende Beschneidung kann bei starken Fehlbildungen des Harntraktes sinnvoll sein.
Bei der Operation entfernt der Arzt entweder die gesamte Vorhaut (radikale Beschneidung) oder nur den verengten Anteil (vorhauterhaltende Operation, plastische Zirkumzision). Nach der radikalen Beschneidung liegt die Eichel vollständig frei. Ziel der plastischen Zirkumzision ist es dagegen, so viel Vorhaut zu erhalten, dass sie im nicht erigierten Zustand die Eichel noch bedeckt. Die Übergänge beider Varianten sind fließend.
Bestehende Vorhautverklebungen mit der Eichel löst der Arzt zu Beginn der Operation. Bei der Operation der Phimose trennt er das Vorhautbändchen oft mit durch und vernäht es entsprechend weit. Bleibt es bei der Teilbeschneidung erhalten, kann er es ebenfalls erweitern.
Bei Kindern führt man die Operation in Narkose und regionaler Betäubung durch, bei Erwachsenen ist auch ein Eingriff unter örtlicher Betäubung möglich. Mögliche Operationskomplikationen sind Blutungen, Entzündungen, Narbenbildung oder das frühzeitige Auflösen der Fäden mit Auseinanderweichen der Naht. Vor allem nach einer plastischen Beschneidung entwickelt sich gelegentlich eine erneute Enge der Restvorhaut. Verletzungen der Eichel oder der Harnröhre sind extrem selten. Allerdings kann es langfristig zu einer Verengung der Harnröhrenmündung kommen.
Die Paraphimose ist ein Notfall. Sollte auch dem Arzt das Vorstreifen der Vorhaut nicht mehr gelingen, muss er den Schnürring in einer Operation spalten. Auch wenn es gelingt, eine Paraphimose mit der Hand vorzustreifen, empfiehlt sich oft eine spätere Beschneidung.
Welche Auswirkungen hat die Beschneidung?
Komplikationen treten nach durchschnittlich fünf Prozent der Operationen auf. Am häufigsten sind Nachblutungen und Wundheilungsstörungen. Selten kann eine Verbiegung oder Verdrehung des Penis auftreten oder, insbesondere bei Eingriff im Neugeborenenalter, eine Harnröhrenverengung. Diese kann zu unzureichender Harnblasenentleerung, Schmerzen beim Wasserlassen und Harnwegsinfektionen führen. Solche Fälle werden in der Regel durch eine weitere Operation behandelt.
Entwicklungsbedingte psychosexuelle Konflikte der Jungen können durch die Behandlung verstärkt werden und zur Ausbildung von Angst- und Verhaltensstörungen führen.
Der Hautverlust kann zu einem Sensibilitätsverlust mit möglichem Einfluss auf das spätere Sexualleben führen.
Ist die Beschneidung eine krankheitsvorbeugende Maßnahme?
Bei Männern mit unbehandelter Phimose, insbesondere bei Vorliegen eines Lichen sclerosus, gibt es ein erhöhtes Risiko für Peniskrebs, weshalb dies einen Grund für eine prophylaktische konservative und bei Therapieversagen gegebenenfalls auch operative Behandlung darstellt. Da bei Männern ohne Phimose kein erhöhtes Risiko für ein Peniskarzinom besteht, ergibt sich hieraus aber keine Begründung für eine Routinebeschneidung, da die sich aus den Komplikationen der Beschneidung ergebenden Risiken weit höher wären.