Wie war das noch­mal? Entgelt­fort­zah­lung: Vorer­kran­kungen richtig anrechnen

Werden Beschäftigte arbeitsunfähig krankgeschrieben, haben sie einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass ihr Arbeitgeber ihr Entgelt für einen gewissen Zeitraum weiterzahlt. Aber wie verhält es sich, wenn die Mitarbeiterin oder der Mitarbeiter mehrmals erkranken - lassen sich die Erkrankungen zusammenrechnen? Wir erläutern, wann eine Anrechnung von Vorerkrankungen erfolgen darf und wie die Prüfung erfolgt.

Bedingungen zur Anrechenbarkeit

Der gesetzliche Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Fall einer Erkrankung ist auf längstens sechs Wochen begrenzt. Arbeits- oder Tarifverträge können einen längeren Anspruch vorsehen. Werden Beschäftigte infolge derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig, kann der Arbeitgeber die Erkrankungen zusammenrechnen. Und zwar,

• wenn die Beschäftigten vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit nicht mindestens sechs Monate arbeitsfähig waren
• oder wenn seit Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit eine Frist von zwölf Monaten noch nicht abgelaufen ist.

Welche Erkrankungen können angerechnet werden?

Angerechnet werden nur Zeiten, die im medizinischen Zusammenhang stehen. Um diesen festzustellen, wird zunächst die Diagnose betrachtet. Diese liegt dem Arbeitgeber jedoch nicht vor - es sei denn, der Arbeitnehmer hat sie von sich aus dem Arbeitgeber bekanntgegeben. Um zu erfahren, ob AU-Zeiten in einem medizinischen Zusammenhang stehen und deshalb auf die Entgeltfortzahlung anrechenbar sind, können sich Arbeitgeber daher an die Krankenkassen wenden.

Vorerkrankungsanfrage: Wie gehen Arbeitgeber vor?

Der Auftrag zur Prüfung, ob Vorerkrankungen angerechnet werden können, muss über den DTA EEL  (Datenaustausch Entgeltersatzleistungen) erfolgen: Der Arbeitgeber übermittelt der Krankenkasse neben den grundsätzlichen Identifikationsdaten die Zeiträume der aktuellen Arbeitsunfähigkeit und der zu prüfenden Vorerkrankungen. 

Eine Anfrage darf jedoch erst erfolgen, wenn der Arbeitgeber geprüft hat, ob 

• die Arbeitnehmerin oder der Arbeitnehmer gesetzlich krankenversichert ist,
• die aktuelle und die zu prüfende Erkrankung bescheinigt vorliegen und
• alle Krankheiten zusammen mindestens 30 Tage umfassen.

Prüfung: Wie gehen Krankenkassen vor?

Damit die Krankenkasse prüfen kann, ob zwischen den Arbeitsunfähigkeitszeiten ein medizinischer Zusammenhang besteht, braucht sie die Diagnosen auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung.

Die Prüfung kann also erst erfolgen, wenn der Krankenkasse alle entsprechenden Arbeitsunfähigkeitsnachweise vorliegen. 

Ist das der Fall, prüft die Krankenkasse zunächst anhand der Diagnosen, inwiefern die Vorerkrankungen auf dieselbe Grunderkrankung zurückzuführen sind wie die aktuelle Erkrankung.

Diese Prüfung kann nicht automatisch durchgeführt werden, weil Diagnosen - auch wenn sie gleich sind - nicht immer derselben Grunderkrankung zugeordnet werden können. Beispielsweise können mehrere Erkrankungszeiten mit denselben oder ähnlichen Diagnosen vorliegen, die aber auf unterschiedlichen Ereignissen beruhen und nicht aufeinander angerechnet werden dürfen.

Kann die Krankenkasse nicht zweifelsfrei beurteilen, ob Erkrankungen zusammenhängen, werden die behandelnden Ärzte oder der Medizinische Dienst in die Prüfung eingebunden.

Ergebnis: Rückmeldung an den Arbeitgeber

Steht das Ergebnis der Prüfung fest, übermittelt es die Krankenkasse ebenfalls auf dem elektronischen Weg über den DTA EEL.

Der Arbeitgeber kann zu jeder Vorerkrankung dem Datensatz entnehmen, ob der Krankenkasse ein Nachweis für die Vorerkrankung vorliegt und wenn er nur teilweise vorliegt, für welchen Zeitraum.

Zudem teilt die Krankenkasse mit, ob der vorliegende und demnach prüfbare Arbeitsunfähigkeits-Zeitraum anrechenbar, nicht anrechenbar oder nur teilweise anrechenbar ist.

Das ist notwendig, weil es sein kann, dass eine Arbeitsunfähigkeit bei wechselnder Diagnose trotz eines durchgehenden Zeitraums nur teilweise auf dieselbe Grunderkrankung zurückgeführt werden kann. In diesem Fall übermittelt die Krankenkasse den anrechenbaren Zeitraum. 

Liegt dem Arbeitgeber das Prüfungsergebnis vor, kann er über die Dauer der Entgeltfortzahlung entscheiden. 

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